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医保须知

 十二种慢性病有哪些?如何确认和就医?支付比例和限额为多少?

1.享受补充医疗保险补助的十二种慢性病(以下简称“门慢”)是:糖尿病、高血压(Ⅱ,Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

2.有资格鉴定“门慢”疾病的医疗机构为:人民医院、二院、三院、四院、中医院、101医院、传染病医院(限慢性肝炎)、妇幼保健院(限妇科、乳房专科恶性肿瘤)、江原医院(限糖尿病)。

3.有上述慢性病的参保人员,如要享受慢性病待遇,可由上述医疗机构开具“门慢”鉴定表,在社保中心各办事处登记并约定一家“门慢”医院,在个人账户资金用完并自负满补充医疗保险门槛费(70周岁以下800元,70周岁以上600元)后,其费用符合慢性病用药范围的,在约定的“门慢”医院直接划卡结算。在非约定“门慢”就诊的医疗机构划卡就医不享受“门慢”待遇。

    4.十二种慢性病门诊费用,在个人医疗账户用完并自负满门槛费后,超出部分符合慢性病用药范围的,补充医疗保险给予一定的补助:70周岁以下门槛费800元,超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%,年最高限额为3500元。70周岁以上门槛费600元,超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%,年最高限额为4000元。

 

个人如何约定社区卫生服务中心就医及比例?

1.参保人员可携市民卡、《医疗保险病历证》到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续,其约定登记手续一经办理,年内不可变更。如下一年度需要变更的,须在当年11月至12月到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。

2. .参保人员个人账户资金用完后在约定的社区卫生服务中心就医发生的门诊费用,应直接划卡结算,其费用符合职工基本医疗保险规定的,在职和退休人员个人支付比例分别为30%15%,统筹基金支付比例分别为70%85%,年最高限额分别为5000元和6000元。

    3.201311日起门诊约定社区的参保人员按规定转诊到非约定医疗机构门诊就医的,每次转诊费用由约定社区医疗机构根据病情,确定限额(不含自费、自理费用),在限额以内发生的医疗费用基金支付部分,不再个人垫付报销,直接由社保经办机构按规定与转入的医疗机构结算;超过限额的费用原则上由个人负担。

 

什么是统筹基金的起付标准?我市的具体标准是多少?

1.所谓统筹基金的起付标准,即通常所说的统筹基金给付的“门槛”,是指统筹基金支付参保职工医疗费用前,职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后,统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

2.我市的具体标准是:三级医疗机构(市级),在职职工为950元,退休人员为750元;二级医疗机构(区级),在职职工为750元,退休人员为600元;一级医疗机构(不含社区卫服务中心),在职职工和退休人员均为400元;社区卫生服务中心,在职职工和退休人员均为300元。

3.起始费的计算,年内第一次住院按起付标准支付,第二次住院按起付标准的50%,第三次及以上住院均按起付标准的25%支付,上述起始费在出院时直接划卡结算。

  

  统筹基金的支付比例是如何规定的?最高支付限额为多少?

1.参保职工住院的医疗费超过起付标准以上部分,由统筹基金和职工个人按“分段计算,累加支付”的办法支付。具体比例为:在职职工在三级医疗机构住院,医疗费用在1万元(含1万元)以下,统筹基金支付84%,个人自付16%;医疗费用在1万元至4万元(含4万元),

统筹基金支付88%,个人自付12%。在职职工在二级及以下医疗机构住院,医疗费用在1万元(含1万元)以下,统筹基金支付88%,个人自付12%,医疗费用在1万元至4万元(含4万元),统筹基金支付90%,个人自付10%。在职职工在社区卫生服务机构住院,医疗费用4万元(含4万元)以下,统筹基金支付92%,个人自付8%

2.退休人员在上述在职个人自付比例基础上减半执行。建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%

3. 医疗费用在4万元以上,不分医疗机构级别和人员类别,个人均自付8%

4.2012年起,参保人员住院医疗(含门诊特殊病种治疗)费用最高支付限额,由原职工基本医疗保险12万元,补充医疗保险26万元,调整为基本医疗保险30万元,补充医疗保险不再设置最高支付限额。

 

 

 

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